Pracovnělékařská prohlídka

ŽÁDOST O PROVEDENÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ POHLÍDKY

A POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI

V z o r

Poznámka: Vhodný □ zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel):identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je li zaměstnavatelem právnická osoba,

2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, nebo adresa místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky, nebo není-li taková adresu, pak adresa místa bydliště.

□ uchazeč o zaměstnání □ zaměstnanec

Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby:

Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené).

Režim práce: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci: zdravotní rizika mohou vyplývat především výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek, kterými jsou zejména: fyzikální faktory (hluk, vibrace, záření…